On parle de menace d'accouchement prématuré quand des contractions régulières s'accompagnent d'une modification du col avant 37 SA (35 semaines de grossesse). La mesure de référence est la longueur du col à l'échographie par voie vaginale : au-delà de 25 mm, le risque de naissance dans les jours qui suivent est faible.
Ce que veut dire « col raccourci »
Le col de l'utérus mesure environ 30 à 40 mm en début de grossesse et reste fermé. Sous l'effet de contractions ou d'une fragilité propre, il peut s'effacer, c'est-à-dire se raccourcir, puis se dilater, c'est-à-dire s'ouvrir. Ces deux mouvements sont détaillés sur la page consacrée au col de l'utérus. L'échographie par voie vaginale mesure cette longueur avec bien plus de fiabilité que le toucher vaginal, qui reste subjectif et dépend de l'examinateur.
| Longueur du col | Interprétation avant 34 SA | Conduite habituelle |
|---|---|---|
| Plus de 25 mm | Risque de naissance rapprochée faible | Surveillance, retour à domicile fréquent |
| 15 à 25 mm | Col court, risque intermédiaire | Test biologique complémentaire, réévaluation |
| Moins de 15 mm avec contractions | Menace d'accouchement prématuré caractérisée | Hospitalisation, corticoïdes, tocolyse |
| Col ouvert avec poche visible | Situation à haut risque | Transfert en maternité adaptée, prise en charge immédiate |
Un col mesuré court sans aucune contraction n'a pas la même signification qu'un col court avec des contractions douloureuses et régulières. La majorité des femmes hospitalisées pour menace d'accouchement prématuré accouchent finalement à terme.
Reconnaître les signes
- Des contractions régulières avant 37 SA, revenant toutes les 10 minutes ou moins, douloureuses, qui ne cèdent pas au repos. Les distinguer des contractions physiologiques est expliqué sur la page des contractions.
- Une pesanteur pelvienne ou une sensation d'appui vers le bas, comme si le bébé poussait sur le périnée.
- Des douleurs lombaires sourdes et continues, différentes du mal de dos habituel.
- Une modification des pertes : pertes plus abondantes, glaireuses, striées de sang, ou écoulement de liquide clair évoquant une rupture des membranes.
Pourquoi un col se modifie trop tôt
Plusieurs causes se combinent souvent. Une infection est recherchée en priorité, car elle est la seule cause directement traitable : infection urinaire, vaginose, mycose ou portage de streptocoque B. Un utérus distendu par une grossesse gémellaire ou par un excès de liquide amniotique exerce une pression mécanique. S'y ajoutent les antécédents d'accouchement prématuré ou de conisation, les malformations utérines, le tabac, la pénibilité professionnelle et les trajets longs. Dans une part des situations, aucune cause n'est retrouvée.
Ce que fait la maternité
- Évaluer Monitoring pour enregistrer les contractions et le rythme cardiaque du bébé, échographie de mesure du col, prélèvement vaginal, examen des urines par bandelette puis ECBU.
- Traiter une infection si elle est retrouvée, avec un antibiotique adapté à la grossesse.
- Maturer les poumons du bébé Une corticothérapie prénatale est administrée en deux injections à 24 heures d'intervalle, entre 24 et 34 SA environ. C'est le traitement dont le bénéfice pour le nouveau-né est le mieux démontré : moins de détresse respiratoire, moins de complications neurologiques.
- Freiner les contractions La tocolyse, traitement qui suspend les contractions pendant environ 48 heures, sert surtout à laisser le temps aux corticoïdes d'agir et d'organiser un transfert. Elle ne prolonge pas la grossesse à long terme.
- Orienter vers la bonne maternité Avant 32 SA, la naissance doit avoir lieu dans une structure disposant d'une réanimation néonatale, d'où les transferts « in utero » décrits sur la page sur les niveaux de maternité.
Un cerclage du col, geste chirurgical qui referme le col par un fil, n'est proposé que dans des situations précises : antécédents de fausses couches tardives ou d'accouchements très prématurés, ou col court chez une femme au passé obstétrical évocateur. Il n'est pas un traitement de la menace d'accouchement prématuré en général. La progestérone par voie vaginale est également utilisée dans certains cas de col court, sur prescription spécialisée.
Après le retour à la maison
Le repos strict n'a jamais démontré qu'il retardait l'accouchement, et l'alitement prolongé a des inconvénients réels : perte musculaire, risque de phlébite, isolement. La consigne actuelle est un aménagement, pas une immobilisation : réduction de l'activité, arrêt du port de charges, souvent un congé pathologique prénatal de quatorze jours maximum en plus du congé maternité, et parfois des passages de sage-femme à domicile pour un monitoring. Boire suffisamment, traiter la constipation et éviter les longs trajets en voiture font partie des mesures simples et utiles.
Rendez-vous à la maternité sans attendre avant 37 SA en cas de contractions régulières et douloureuses pendant plus d'une heure malgré le repos, de perte de liquide, de saignements, de pesanteur pelvienne inhabituelle, de fièvre supérieure à 38 °C ou de pertes malodorantes. Appelez le 15 si les contractions deviennent très rapprochées, si vous avez une envie de pousser ou si le bébé bouge nettement moins. Prévenez la maternité par téléphone avant de partir, elle vous dira où vous présenter.
Questions fréquentes
Un col à 20 mm signifie-t-il que je vais accoucher bientôt ?
Pas nécessairement. Un col court augmente le risque statistique, mais la plupart des femmes concernées poursuivent leur grossesse plusieurs semaines. La combinaison col court et contractions régulières est bien plus prédictive que la mesure seule.
Le toucher vaginal suffit-il à évaluer le col ?
Non. Il apprécie mal la partie haute du col et varie d'un examinateur à l'autre. L'échographie par voie vaginale est la référence, et elle est sans danger pour la grossesse.
Combien de temps agit la tocolyse ?
Elle est prescrite environ 48 heures, le temps que la corticothérapie fasse effet et qu'un transfert soit organisé si besoin. Prolonger le traitement au-delà n'a pas montré de bénéfice.
Puis-je avoir des rapports sexuels ?
Ils sont généralement suspendus pendant l'épisode aigu et en cas de col très court ou de rupture des membranes. En dehors de ces situations, la question se pose au cas par cas avec l'équipe qui vous suit. Les suites possibles d'une naissance avant terme sont décrites sur Accouchement prématuré : risques et prévention et sur le hub santé de la grossesse.
Sources : Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), recommandations sur la menace d'accouchement prématuré ; Haute Autorité de santé ; Assurance Maladie (ameli.fr) ; Santé publique France.