L'épisiotomie n'est plus systématique. Son taux a fortement diminué en France, où elle concerne aujourd'hui moins d'un accouchement par voie basse sur dix, contre près d'un sur trois au début des années 2000. Elle reste réservée à des situations précises, et son usage restrictif ne fait pas augmenter les déchirures graves.
Ce qu'est une épisiotomie et quand elle se justifie encore
L'épisiotomie est une incision volontaire du périnée, pratiquée au moment du dégagement de la tête, orientée en diagonale vers la droite (épisiotomie médiolatérale, la seule pratiquée en France). Elle est réalisée sous anesthésie locale ou sous péridurale déjà en place, puis suturée avec du fil résorbable.
Longtemps posée en routine chez les femmes qui accouchaient pour la première fois, elle a été abandonnée comme geste systématique après que les études ont montré qu'elle ne protégeait ni le périnée ni la continence à long terme. Les situations où elle garde un intérêt sont peu nombreuses : anomalie du rythme cardiaque fœtal imposant d'abréger le dégagement, extraction par forceps ou ventouse chez certaines femmes, dystocie des épaules, périnée court ou très tendu jugé à risque de déchirure complète. Le principe retenu par les recommandations françaises est simple : pas de taux cible imposé, mais un usage restrictif et justifié au cas par cas.
Les déchirures, du degré 1 au degré 4
Une déchirure spontanée est fréquente et le plus souvent bénigne. Elle se classe selon les plans atteints.
| Degré | Ce qui est atteint | Prise en charge |
|---|---|---|
| 1er degré | Peau et muqueuse vaginale uniquement | Souvent aucun point, cicatrisation spontanée en quelques jours |
| 2e degré | Muscles superficiels du périnée | Quelques points résorbables, gêne pendant une à deux semaines |
| 3e degré | Sphincter anal partiellement ou totalement atteint | Réparation au bloc, suivi spécialisé, rééducation systématique |
| 4e degré | Sphincter anal et muqueuse rectale | Réparation au bloc, antibiotiques, consultation de suivi périnéal |
Les 3e et 4e degrés, regroupés sous le terme de lésions obstétricales du sphincter anal, restent rares, de l'ordre de 1 % des accouchements par voie basse. Ils justifient un suivi organisé, car ils exposent à des troubles de la continence anale. Une épisiotomie médiolatérale correctement orientée éloigne l'incision de l'anus, ce qui explique qu'elle soit encore utilisée dans certaines extractions instrumentales.
Ce qui réduit vraiment le risque
- Le massage périnéal à partir de 34-36 SA, quelques minutes deux à trois fois par semaine, avec une huile végétale. L'effet est modeste mais réel : il diminue le recours à l'épisiotomie, surtout pour un premier accouchement. Il peut être réalisé seule ou par le conjoint et s'apprend auprès de la sage-femme.
- La position au dégagement. Les positions latérales ou à quatre pattes réduisent la tension sur le périnée par rapport à la position gynécologique classique.
- Une poussée lente et dirigée au moment du dégagement de la tête, avec les mains de la sage-femme qui soutiennent le périnée et freinent la sortie.
- Des compresses chaudes appliquées sur le périnée pendant la phase de poussée, geste simple dont l'efficacité sur les déchirures sévères est documentée.
Le tabagisme, un premier accouchement, un bébé de gros poids, une extraction instrumentale et une phase de poussée longue augmentent au contraire le risque. Vous pouvez inscrire votre souhait d'éviter une épisiotomie non justifiée dans votre projet de naissance : le consentement doit être recherché sauf urgence.
La cicatrisation, jour après jour
- Les 48 premières heures Douleur en position assise, œdème, points qui tirent. Antalgiques prescrits d'office, poche de froid quinze minutes plusieurs fois par jour, bouée ou coussin pour s'asseoir.
- Jours 3 à 7 Toilette à l'eau et au savon doux deux fois par jour, séchage soigneux, changement fréquent des protections. Aucune désinfection agressive ni de bain prolongé.
- Semaines 2 et 3 Les fils se résorbent seuls et peuvent tomber en petits morceaux. La douleur diminue nettement. Des démangeaisons signent la cicatrisation.
- Semaines 4 à 6 La gêne persiste parfois à la position assise prolongée ou au sport. La consultation postnatale évalue la cicatrice.
- Au-delà Massage doux de la cicatrice, puis rééducation périnéale prescrite après la consultation postnatale.
Pour aller à la selle sans forcer, les fibres, une bonne hydratation et un traitement laxatif doux prescrit à la maternité évitent la constipation, principale source d'appréhension. Le reste des suites est décrit sur Post-partum : les premières semaines.
Les suites à long terme
La majorité des femmes n'ont plus de douleur après six à huit semaines. Une gêne persistante à la reprise des rapports concerne cependant une minorité non négligeable, souvent liée à une cicatrice sensible ou à une sécheresse due à la baisse hormonale : les repères sont détaillés sur Reprise des rapports après l'accouchement. Une douleur qui dure au-delà de trois mois, une cicatrice qui reste indurée ou une incontinence urinaire ou anale ne sont jamais à accepter comme normales : elles se traitent, par la rééducation d'abord, par un avis spécialisé ensuite. L'ensemble du parcours est repris dans notre dossier accouchement.
Consultez rapidement si la douleur périnéale augmente au lieu de diminuer après le troisième jour, si la cicatrice devient rouge, chaude, gonflée ou laisse écouler du pus, en cas de fièvre supérieure à 38 °C, d'odeur inhabituelle, de saignement abondant, de lâchage visible des points, d'impossibilité d'uriner ou de perte involontaire de selles ou de gaz. Une infection de cicatrice se soigne d'autant mieux qu'elle est vue tôt.
Questions fréquentes
Peut-on refuser une épisiotomie ?
Oui, et ce refus doit être noté dans le dossier. L'équipe reste tenue de vous informer si la situation change en salle de naissance ; en cas d'urgence pour le bébé, le geste peut être réalisé et vous être expliqué immédiatement après.
Vaut-il mieux une épisiotomie ou une déchirure ?
Une déchirure spontanée de 1er ou 2e degré cicatrise généralement mieux et fait moins mal qu'une épisiotomie. C'est précisément ce constat qui a conduit à abandonner le geste systématique. La comparaison ne vaut plus face à une déchirure sévère, que l'épisiotomie peut parfois éviter.
Combien de temps fait mal une épisiotomie ?
La douleur vive dure environ une semaine, la gêne à la position assise deux à trois semaines, et une sensibilité résiduelle peut persister un à trois mois. Une douleur qui s'aggrave ou dure au-delà justifie une consultation.
Le massage périnéal sert-il vraiment ?
Son bénéfice est modeste mais mesuré : moins d'épisiotomies, surtout pour un premier accouchement, et moins de douleurs périnéales persistantes. Il se pratique à partir de 34-36 SA, en dehors de toute infection vaginale ou menace d'accouchement prématuré.
Sources : CNGOF, recommandations pour la pratique clinique sur les lésions périnéales obstétricales et l'épisiotomie ; Haute Autorité de santé, accouchement normal, accompagnement de la physiologie et prévention des lésions périnéales ; Santé publique France, enquête nationale périnatale ; Assurance Maladie (ameli.fr), suites de couches.